În dictionarul medical veti gasi urmatoarea definitie: scaderea concentratiei oxigenului din sânge. Este o formulare care lasa multe lacune în implicatiile ce le prezinta aceasta patologie. Imediat vine întrebarea „Ce se va întâmpla? Va fi bine?” Medicul este acela care poate explica parintilor prognosticul pe termen scurt sau lung. Evaluarea este destul de complexa iar raspunsul trebuie cântarit cu mare atentie deoarece un nou nascut este extrem de fragil, cu mecanisme de aparare înca imature. Aparitia unei complicatii poate atrage o alta, si o alta… Fenomenele se pot tine lant daca nu se intervine la timp iar rezultatele pot fi uneori dezastruoase. Un parinte trebuie sa stie de la bun început toate urmarile ce pot apare în asfixia perinatala. Daca nou nascutul este prematur, atunci posibilele complicatii se înmultesc, iar riscul producerii lor se amplifica de nenumarate ori, cu atât mai mult cu cât nasterea a avut loc la o vârsta gestationala mai mica, din cauza imaturitatii organelor.

La nastere copilul primeste o nota, numita scor Apgar, care se stabileste la 1 apoi la 5, la 10 minute, în functie de activitatea cardio-respiratorie si reflexele copilului. Aceasta poate avea valori între 0 si 10. Un scor între 8 si 10 este normal, 6-7 semnifica o hipoxie usoara, 4-5 hipoxie medie, iar 1-3 asfixie perinatala severa. Scor Apgar 0 se acorda pentru un nou-nascut mort. Scorul Apgar nu sugereaza întotdeauna severitatea evolutiei ulterioare sau eventuale complicatii. În schimb, indica foarte bine raspunsul copilului la manevrele de resuscitare si ajuta la stabilirea masurilor terapeutice ulterioare. Uneori asfixia perinatala se confunda cu starea de depresie a nou-nascutului prin anestezice sau analgezice administrate mamei, caz în care scorul Apgar este sub 8, dar raspunsul dupa resuscitare este bun, iar evolutia imediata este fara probleme.

Cauzele unei hipoxii la nastere pot fi: boli ale mamei (diabet gestational sau anterior sarcinii, boli de inima, hipertensiune, boli de plamân, anemii, boli neurologice, infectii, malformatii ale uterului, boli autoimune (sau de sistem); anomalii ale placentei sau cordonului ombilical (placenta praevia – placenta inserata in partea de jos, la nivelul uterului), hemoragii si infarcte placentare, dezlipirea de placenta, circulara, nodul sau procidenta de cordon ombilical); anomalii legate de fat (malformatii, boli genetice, infectii, boli metabolice, prematuritatea, postmaturitatea, sarcina gemelara, lichid amniotic în exces sau în deficit); evenimente care survin în timpul nasterii (nastere laborioasa sau precipitata, aplicarea de forceps, traumatisme obstetricale, prezentatia anormala a fatului – pelvina, transversa, faciala -, sedarea mamei, inducerea medicamentoasa a travaliului, operatia cezariana). Se observa ca patologia este foarte variata, iar orice anomalie aparuta în timpul sarcinii sau o boala anterioara a mamei care se decompenseaza, poate deveni un potential factor de risc pentru copil.

Aparitia si dezvoltarea complicatiilor hipoxiei depind de rapiditatea instituirii manevrelor de resuscitare corecte, de durata hipoxiei. Nu trebuie uitat ca starea de hipoxie uneori se instaleaza înainte de începutul travaliului. O asfixie severa care dureaza mai mult de 2 minute declanseaza modificari ireversibile, de distructie a celulelor nervoase si implicit sechele neurologice tardive sub diverse forme: pareze, paralizii, tulburari de vedere, de vorbire, tulburari psihice.

Asfixia severa determina tulburari imediate la nivelul tuturor organelor care se gasesc în literatura sub denumirea de sindrom postasfixic si care cuprinde:

  1. Afectarea sistemului nervos central: edem cerebral, hemoragii cerebrale, encefalopatie hipoxic-ischemica – scaderea fluxului de sange ce ajunge la creier si nu poate acoperi necesitatile;
  2. Tulburari cardio-vasculare: ischemie miocardica- fluxul de sange ce ajunge la inima si care nu poate acoperi necesitatile nutritive, insuficienta cardiaca, persistenta circulatiei fetale;
  3. Complicatii pulmonare: sindromul de detresa respiratorie (suferinta respiratorie a nou-nascutului), aspiratia de meconiu, hemoragia pulmonara;
  4. Complicatii gastro-intestinale: enterocolita ulcero-necrotica;
  5. Complicatii renale (necroza tubulara – distrugerea celulelor din tubii renali, medulara – la nivelul zonei profunde a rinichiului sau corticala acuta – sau superficiala a rinichiului) cu insuficienta renala secundara) si hepatice (necroze hepatice);
  6. Tulburari hematologice: hemoragii, coagulare intravasculara diseminata.

Tratamentul înseamna în primul rând o buna preventie. Orice femeie însarcinata poate stabili cu aproximatie perioada în care va veni pe lume copilul sau, dupa data ultimei menstruatii. În caz de incertitudine, acest moment va fi stabilit de catre medic printr-un examen clinic si echografic. În orice caz, gravida se va prezenta la medic pentru evaluare. O sarcina cu dezvoltare normala, fara aparitia vreunui factor de risc ar trebui sa duca la o nastere fara evenimente. Totusi e bine de stiut ca jumatate din nasterile aparent normale se pot complica determinând suferinta fetala. De aceea travaliul si nasterea trebuie atent monitorizate de cadre specializate care pot interveni la timp în caz de suferinta a mamei sau copilului.

Dupa nastere, copilul este preluat imediat de echipa de neonatologie (medic si asistenta) care acorda primele masuri sau initiaza, la nevoie, manevrele de resuscitare. O importanta majora trebuie acordata aportului de oxigen pentru a nu prelungi starea de hipoxie deja existenta din timpul expulziei. Este necesar confortul termic. Copilul vine din mediul intern al mamei unde temperatura este de 38 ºC, fata de mediul atmosferic unde sunt, într-un caz fericit, 25-28 ºC. Daca nu va fi încalzit imediat pe o masa cu caldura radianta, poate intra foarte usor în soc hipotermic. Se sterg tegumentele, apoi se aspira lichidul amniotic din gura si din nas. Daca nou-nascutul nu raspunde la stimularea tactila care deja s-a efectuat prin stergerea pielii, se initiaza ventilatia cu balonul, eventual masaj cardiac extern, apoi monitorizare în compartimentul de reanimare neonatala si medicatia adecvata. Când se intervine la timp putem sta linistiti.

Cum puteti sti când copilul s-a nascut cu o suferinta? Orice nou-nascut este cianotic la nastere (coloratia albastruie a pielii). Odata cu instalarea primei respiratii sângele se oxigeneaza iar culoarea devine roz în câteva minute. Daca nu auziti copilul tipând imediat dupa expulzie, înseamna ca are o suferinta mai mare sau mai mica. Prognosticul îl va da medicul neonatolog în functie de evolutia ulterioara sub tratament si stricta supraveghere.

Un nou-nascut cu hipoxie la nastere necesita o atentie deosebita indiferent de scorul Apgar. Acest copil nu stie sa vorbeasca. Durerea lui se manifesta prin tulburari organice diverse pe care medicii nu pot sa le surprinda decât prin urmarirea aparatelor de monitorizare a functiilor vitale si a analizelor de laborator. Daca cineva a avut nefericitul eveniment sa vada un nou-nascut în reanimare, probabil ca primul lucru de care s-a speriat a fost jungla de fire, catetere, sonde, tuburi, si alte aparate care piuie, printre care se zareste copilul. Aceasta nu semnifica neaparat ceva îngrozitor. Daca cineva vede asa ceva, atunci poate fi sigur ca acel copil este pe mâini bune. Daca se va termina cu bine? Asta nu depinde întotdeauna de mâna omului. Numai Dumnezeu daruieste viata. Medicul încearca sa aline suferinta. Daca injuria organica s-a produs, atunci în mod sigur acel copil va ramâne cu sechele mai mari sau mai mici pentru viitor. Acest lucru nu ne face sa ne întoarcem la selectia naturala. Daca acel copil are 50% sanse sa traiasca, noi nu avem dreptul sa dam cu banul în locul lui, ci trebuie sa facem tot posibilul sa-l ajutam. Eventuale sechele neurologice se pot redresa mai mult sau mai putin prin diverse metode de fizioterapie, medicina este în continua evolutie, iar noi toti trebuie sa speram ca odata va exista un leac pentru boala fiecaruia.

Rolul cel mai important în prognosticul pe termen lung îl are severitatea si durata hipoxiei. Cu cât manevrele de resuscitare se desfasoara mai precoce si mai rapid, cu atât probabilitatea ca acel copil sa se dezvolte normal este mai mare. Sechelele pe termen lung pot fi: retard mental, tulburari de auz si de vedere pâna la orbire, paralizie cerebrala, convulsii, sau sechele minore (dificultati de adaptare scolara si sociala, tulburari de vorbire). Desi este mai importanta implicarea hipoxiei în aparitia sechelelor neuromotorii decât a celor cognitive, unii cercetatori au demonstrat dezvoltarea la vârste mai mari a unor afectiuni psihice având ca substrat o asfixie perinatala ante- sau intrapartum. The British Journal of Psychiatry (2001) 178 publica studii cu perechi de gemeni care demonstreaza implicarea foarte clara a hipoxiei perinatale în etiopatogenia schizofreniei, bineînteles fara a contesta importanta transmiterii genetice si a factorului de mediu.

Cred ca cele expuse pâna acum reprezinta suficiente motive pentru ca o gravida sa fie constienta de importanta controalelor medicale, iar atunci când se apropie momentul nasterii sa se prezinte la cel mai apropiat centru medical specializat (maternitate) sau macar la un cabinet medical unde i se pot acorda masurile de prim ajutor pâna la sosirea ambulantei pentru a fi transportata la spital.